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高額療養費の上限額の計算方法と計算例をわかりやすく解説

高額療養費制度とは

日本では「国民皆保険制度」を導入しているため、全ての国民は何らかの「公的医療保険制度」に加入しています。

そのため、公的医療保険制度に加入をしていると、医療費全額を支払うことはなく、医療費の一部を支払うことで治療を受けることができます。

医療費に対する自己負担額は年齢、または所得によってその割合が異なります。例えば小学校入学から69歳以下の年齢の場合、かかった医療費の3割を自己負担し、残りは国の補助によって賄われます。

しかしながら、例えば長期的な入院や大きなケガの場合、自己負担3割の医療費が家計に対して負担となってしまう可能性もあります。

そのため公的医療保険制度には、1カ月の自己負担額に、年齢や所得に応じて上限を定め、上限を超えた分の医療費を還付する制度があります。これを「高額療養費制度」といいます。

なお、自己負担限度額の上限は年齢・所得に応じて変化し、高額療養費制度で還付される金額は、1つの医療機関で支払った金額に限定されません。

加えて、同じ月の別の医療機関に支払った額も合計することができるため、1つの医療機関の支払いだけでは上限に満たない場合でも、合算することで高額療養費制度の支給対象とすることが可能です。

ただし高額療養費制度は、本人希望による差額ベッド代や入院時の食費などには適用されません。あくまで医療費に対する制度ですので注意が必要です。

医療機関ごと、医科・歯科別、外来・入院別で計算し、それぞれ(69歳以下の方は21,000円以上のものだけ)の自己負担額を合算し、自己負担額が上限を超えたときに、超えた分が高額療養費として還付されます。

高額療養費の上限額の計算方法

高額療養費の上限額の計算方法のイメージ

自身の高額療養費の上限額を知るためには、まず自身が高額療養費制度においてどの区分にあたるのかを確認しましょう。

69歳以下の自己負担上限額

69歳以下の自己負担額は、5つの所得区分に分けられています。

そのなかで、「標準報酬月額26万円以下」「低所得者」は定額となっているため、自己負担上限額を算出するための計算を行う必要がありません。

表1 69歳以下の方の自己負担上限額
※スクロールで表がスライドします。

適用区分 1カ月の上限額(世帯ごと)
年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万~約1,160万円
標準報酬月額53万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
~年収約370万円
標準報酬月額26万円以下
57,600円
低所得者(住民税非課税者) 35,400円

資料:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)」[1]をもとに作成

会社(事業所)勤めの人が会社から支給される基本給のほか、役付手当、通勤手当、残業手当などの各種手当を加えた1カ月の総支給額(臨時に支払われるものや3カ月を超える期間ごとに受ける賞与等を除いたもの)を「報酬月額」といいます。

報酬月額を保険料額表の等級に分け、その等級に該当する金額のことを「標準報酬月額」といいます。

そして、被保険者の「標準報酬月額」は、事業主から提出された届書にもとづき日本年金機構(年金事務所)が決定します。

なお、「低所得者」とは、「療養を受けた月の年度において市区町村民税が非課税となる被保険者(およびその被扶養者)」あるいは、「療養を受けた月において生活保護法の対象者であり、低所得者の特例を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者」が該当します。

70歳以上の自己負担上限額

70歳以上75歳未満の被保険者は、所得に応じて「現役並み所得者」「一般」「低所得者」という3つの区分に分けられています。

さらに「現役並み所得者」は3つに、「低所得者」は2つに分けられます。

「一般」と「低所得者」は定額となっているため、自己負担上限額を算出するための計算を行う必要がありません。

表2 70歳以上の方の自己負担上限額
※スクロールで表がスライドします。

適用区分
外来
(個人ごと)
1カ月の上限額
(世帯ごと)



年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万~約1,160万円
標準報酬月額53万~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28万~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%

年収156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円



住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

資料:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)」[1]をもとに作成

70歳以上の方は、69歳以下の方とは異なり、外来だけの療養費にも上限が設けられているので注意が必要です。

また、住民税非課税の方と現役並みの年収約370万~約1,160万円の方は、通院や入院の際に病院の窓口で、公的医療機関から取り寄せた「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。

高額療養費制度は条件を満たせば、医療費の負担を減らすことができるので、基礎的な知識から低所得者の特例まで、しっかりと把握しておきましょう。

高額療養費制度の多数回該当の適用

病気やケガにより長期間の治療が必要な場合、医療費を複数回にわたって支払うため、医療費の負担額が大きくなることがあります。

そこで知っておきたいのが、高額療養費の支払いをさらに補助してくれる「多数回該当」という制度になります。

多数回該当」は、過去1年間以内に3回以上にわたり高額療養費制度の対象となった場合、4回目以降は自己負担の上限額が表3の通りに引き下げられるという制度です。

多数回該当を適用させることで、受け取る還付金額が通常より増えるため、家計への負担を軽減させることが可能です。

表3 69歳以下の方と70歳以上の方の多数回該当
※スクロールで表がスライドします。

所得区分 69歳以下
多数回該当適用後
70歳以上
多数回該当適用後
年収約1,160万円~ 140,100円 140,100円
年収約770万~約1,160万円 93,000円 93,000円
年収約370万~約770万円 44,400円 44,400円
~年収約370万円 44,400円 44,400円
住民税非課税者 24,600円 -

※70歳以上の「住民税非課税者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

資料:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)」[1]をもとに作成

この記事も参考に

高額療養費制度の世帯合算

高額療養費制度の世帯合算のイメージ

一人ひとりの医療費の負担額が少ない場合、申請しても高額療養費制度の適用外ということは多々あるのではないでしょうか。

同一の公的医療保険制度に加入している家族は、総額の医療費の自己負担額を世帯ごとに合算することが可能です。

これにより一人ひとりが高額療養費制度の対象外になったとしても、医療費の自己負担額を合わせることで対象とすることができます。

家族でも異なる公的医療保険制度に加入している人の分は合算できませんので、注意しましょう。

高額療養費の具体的な計算例

さて、ここからは還付を受ける金額を算出するための計算例を具体的な条件や金額を当てはめて確認していきます。

以下では3つの計算例をそれぞれ紹介していきますので、実際に計算を行うときの参考にしてみてください。

図1 50歳代夫婦・共通の公的医療保険制度に加入

  • 夫:標準報酬月額:28万~50万円の範囲内
  • 妻:専業主婦
  • 世帯全体(合算適用)の医療費総額:180万円
  • 世帯全体(合算適用)の自己負担額:60万円
世帯全体の自己負担上限額
80,100円+(1,800,000円-267,000円)×1%=95,430円
還付される金額
600,000円-95,430円=504,570円

※医療費総額180万円の3割負担額(自己負担額全て21,000円以上の想定)

図2 夫のみの場合(50歳代夫婦・別々の公的医療保険制度に加入)

  • 標準報酬月額:28万~50万円の範囲内
  • 医療費総額:100万円
  • 自己負担額:30万円
夫の自己負担上限額
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
夫の還付される金額
300,000円-87,430円=212,570円

※医療費総額100万円の3割負担額(自己負担額全て21,000円以上の想定)

図3 妻のみの場合(50歳代夫婦・別々の公的医療保険制度に加入)

  • 標準報酬月額:28万~50万円の範囲内
  • 医療費総額:80万円
  • 自己負担額:24万円
妻の自己負担上限額
80,100円+(800,000円-267,000円)×1%=85,430円
妻の還付される金額
240,000円-85,430円=154,570円

※医療費総額80万円の3割負担額(自己負担額全て21,000円以上の想定)

図4 夫婦合算の場合(図2・3合算)

夫婦の自己負担総額:540,000円
夫婦の還付される金額合計
212,570円+154,570円=367,140円

図5 73歳・現役並み所得がある夫婦

  • 標準報酬月額:83万円以上の場合
  • 世帯全体(合算適用)の医療費総額:100万円
  • 世帯全体(合算適用)の自己負担額:30万円
夫婦の自己負担上限額
252,600円+(1,000,000円-842,000円)×1%=254,180円
還付される金額
300,000円-254,180円=45,820円

※医療費総額100万円の3割負担額

まとめ

まとめのイメージ

ここまで説明をしてきたように、高額療養費制度は、自己負担する医療費が上限額を超えた際に、超過分が還付される制度です。

また、図1のように夫婦で同じ公的医療保険制度に入っている場合、世帯合算を適用させることで、図2・3のように別々の公的医療保険制度に加入しているよりも、還付される金額が多くなるかもしれません。

自己負担上限額は年齢・所得に応じて変化するため、自身の自己負担上限額をきちんと確認しておきましょう。

出典
  • ※ 掲載されている情報は、最新の商品・法律・税制等とは異なる場合がありますのでご注意ください。
  • ※ 掲載日は2019年12月10日です。
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