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医療保険・入院保険のよくあるご質問

手術をしても手術給付金が受け取れない場合があるそうですが、どんな場合ですか?

最終更新日:2016年3月4日

医療保険で手術給付金が受け取れない場合の理由として、一般的に下記のような事例が考えられます。ただし、給付金を受け取ることができるかできないかの判断は見極めにくいケースが多いため、実際にはその都度、対象となるかどうかを保険会社にお問い合わせされることをおすすめします。

もともと「給付対象外」のケース

その1:治療を目的としない場合
美容整形や人間ドックなど、治療を目的としない手術や検査が目的のものは、給付対象になりません。最近増加している「レーシック手術」も、多くの保険会社で給付対象外となっていますが、契約の時期や保険会社によっては対象になる場合もありますので、保険会社に確認されることをおすすめします。
その2:複数の手術を同時に受けた場合や複数の手術とみなされない場合
複数の種類の手術を同時に受けた場合、いずれか一種類の手術しか給付対象になりません。一般的には、最も給付金額が高い手術を優先する傾向にあります。
また、骨折の手術の場合、固定用のボルトを埋める際には給付を受けることができますが、ボルトを抜く際は給付を受けることができません。理由は、両方あわせてひとつの手術とみなされるためです。
その3:「保険会社所定の手術」に該当しない場合
最近の医療保険では、「健康保険が適用される手術」を支払基準にしたものが多くなってきています。この場合は、約1,000種類の手術が給付対象となります。
それでも、給付対象とならない手術(例えば、扁桃腺の手術やデブリードマン(創傷処理)など)が定められていることがありますので、約款や重要事項説明書で確認するか、保険会社に確認するようにしてください。
一方、以前の医療保険は、約款の中に「対象となる手術一覧表」が掲載されており、診断書に記載された「術式名」がこの一覧表にあれば給付対象となり、該当がなければ給付対象外となります。この場合、「88項目」に分類された、約500種類の手術のみ給付対象となります。

本来は給付対象だが、給付を受けることができないケース

その1:加入前の既往症が原因で「特別条件」が適用される場合
医療保険の加入時に申告する健康状態によって、特別条件が適用された場合、給付対象とならないケースがあります。特別条件とは、特定の疾病または特定の部位が一定期間保障の対象から外れる、「特定部位不担保」や「特定疾病不担保」などです。
これらの特別条件には、適用される期間(不担保期間)が定められている場合が多く、不担保期間が経過すれば、給付対象になるケースもありますので、その都度保険会社に確認することが大切です。
その2:告知義務違反に該当した場合
本来、医療保険の加入時に申告すべき健康状態について、重大な申告漏れ、申告間違いがあった場合には、「告知義務違反」が問われます。
医療保険加入時には、健康状態について、お薬手帳や健康保険の利用履歴などで、可能な限りチェックしておくことをおすすめします。

※掲載されている情報は、最新の商品・法律・税制等とは異なる場合がありますのでご注意ください。

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