医療費の自己負担の仕組み
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病気やケガをした際、医療機関の窓口で支払う医療費には、「公的医療保険が適用されるもの」と「公的医療保険が適用されないもの」があります。
このコラムでは、公的医療保険が適用される医療費と適用されない医療費の自己負担について、それぞれご説明します。
公的医療保険が適用されるもの
公的医療保険が適用される医療費とは、診察・処置・投薬などにかかる費用です。国民健康保険法や健康保険法などにより定められている診療で、これを「保険診療」といいます。
また、医師の処方せんによる薬局での薬剤の調剤などの費用も、公的医療保険の適用対象となります。
公的医療保険が適用された場合に、医療機関の窓口で支払う一部負担金（自己負担金）は、年齢または所得によって自己負担割合が異なり、例えば、義務教育就学後から69歳の方は、原則としてかかった医療費の3割を自己負担し、残りの7割は公的医療保険から給付されます。
表1 医療費の一部負担（自己負担）割合
| 一般・低所得者 | 一定以上所得者 | 現役並み所得者 | |
|---|---|---|---|
| 75歳以上（後期高齢者） | 1割負担 | 2割負担 | 3割負担 |
| 70歳～74歳 | 2割負担 | ||
| 義務教育就学後～69歳 | 3割負担 | ||
| 義務教育就学前 | 2割負担 | ||
一定以上所得者とは、75歳以上の方のうち、課税所得が28万円以上で、「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身世帯の場合は200万円以上、複数世帯の場合は320万円以上の方を指します。
現役並み所得者とは、70歳以上の方（後期高齢者医療制度では75歳以上の方）のうち、現役世代（70歳未満）並みの所得がある方のことを指します。具体的には、国民健康保険および後期高齢者医療制度に加入している方は課税所得が145万円以上、被用者保険に加入している方は被保険者の月収（標準報酬月額）が28万円以上です。
75歳以上の方が窓口負担割合2割の対象となるかどうかは、図1で確認してください。
住民税非課税世帯の方は1割負担
「75歳以上の方等」には後期高齢者医療の障害認定を受けた65歳から74歳の方を含む
資料：厚生労働省「後期高齢者医療の窓口負担割合の見直しについて（お知らせ）」[1]をもとに作成
公的医療保険が適用されれば、例えば、自己負担割合が3割の方が10万円の治療を受けたとしても、自己負担は3万円です。
しかし、一部負担で済むとはいえ、重い病気などで長期入院したり、治療が長引き入院を繰り返したり、通院が続く場合には、医療費の自己負担額が高額になることがあります。
そのため、家計の負担を軽減できるよう、医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額が、年齢や所得に応じて決められた自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給される「高額療養費制度」があります。
なお、加入している保険や手続き方法によっては、窓口での支払い額を最初から自己負担限度額までに抑えられる場合もあります。
高額療養費制度についてもっと知りたい方は、以下のコラムをご覧ください。
【関連コラム】高額療養費の上限額の計算方法と計算例をわかりやすく解説
公的医療保険が適用されないもの
入院した際に発生しうる差額ベッド代や入院時の日用品代、その他の雑費などは、公的医療保険の適用対象外となり、原則として全額自己負担です。
【関連コラム】差額ベッド代とは？ 部屋別相場と支払わなくて良いケース
他にも、以下のような診療は保険が適用されません。
- 美容を目的とする整形手術
- 近視の手術など
- 予防接種
- 健康診断
- 人間ドック
- 正常な妊娠・出産
- 先進医療
一般的に、公的医療保険が適用されず、全額自己負担（10割負担）となる診療のことを「自由診療」といいます。
なお、自由診療を保険診療と併用する「混合診療」は原則禁止されており、一連の診療が保険適用外となるため、全額自己負担となります。
ただし、保険外併用療養費制度があるため、「評価療養」、「患者申出療養」、「選定療養」については、保険診療との併用が認められています。
例えば、評価療養にあたる先進医療の場合、保険診療との併用が可能ですが、先進医療にかかる技術料については全額自己負担となります。
自己負担額の計算方法
医療費の計算をするには、まず、診療明細書に記載された「保険診療分の点数」を確認してください。診療報酬の点数は、診察・治療・処方などの診療行為ごとに厚生労働大臣が細かく決めています。
医療費は、1点を10円で計算します。
合計点数×10円＝医療費総額（10割）
では、「医療費の3割負担はどうやって計算するんだっけ？」「公的医療保険が適用されなかった場合はいくら請求されるんだろう？」という方のために計算方法をご紹介しましょう。
医療費の自己負担額と、自己負担額から医療費総額を出す計算方法を表2にまとめました。
表2 医療費の計算方法の例
| 自己負担額（3割負担額）の計算方法 | 医療費総額 × 0.3（※）＝ 自己負担額 |
|---|---|
| 医療費総額（10割）の計算方法 | 自己負担額 ÷ 0.3（※）＝ 医療費総額 |
3割負担の方の場合の計算式であるため、ご自身の自己負担割合で計算してください。
実際に計算した際、「診療報酬点数に単価10円を乗じて算出した金額」と、10円未満の端数処理（四捨五入）後の「実際に窓口で支払った負担額」は、算出方法の違いから一致しない場合があります。
医療費控除の計算では、原則として実際に負担した金額を用います。
安心して治療を受けるために
日本の医療費自己負担の仕組みは、病気やケガで治療を受ける際に必ず知っておきたい重要なポイントです。
公的医療保険に加入していることで、公的医療保険が適用される部分については、医療費の一部負担で治療が受けられます。
もし医療費が高額になっても「高額療養費制度」がセーフティネットとして機能しますので、経済的負担を軽減できます。
医療費の仕組みや、高額療養費制度などの公的な制度を正しく理解し活用することが、安心して治療を受け、健康な生活を送るために重要です。
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