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高額療養費制度とは?

掲載日:2015年9月25日

日本では国民全員がなんらかの公的医療保険に加入していますので、入院や手術をした場合でも、実際の治療費の負担はかかった医療費の3割(小学校入学以後70歳未満の場合)になります。しかし、3割負担といっても重い病気にかかったり、長期入院したりして、まとまった治療費が必要になると、家計の負担はどうしても重くなります。

そのようなとき、非常に頼りになる制度が「高額療養費制度」です。高額療養費制度とは、医療機関や薬局で支払う1カ月の医療費が一定額を超えた場合、その超えた分が還付される制度です。ただし、食事代や、自分から希望して個室に入院したときの差額ベッド代、先進医療等健康保険適用外の治療費は対象外になります。

高額療養費制度具体例

高額療養費制度の計算式は、所得によって5段階に分かれています。例えば、70歳未満で年収500万円の方が、医療費総額100万円の支払いが必要になった場合、下表の計算式にあてはめると「80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円」となり、実際の自己負担額は87,430円です。このように、健康保険適用内での治療であれば多額の医療費の支払いが必要になることはありません。

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額(円)
年収約1,160万円~ 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万~約1,160万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万~約770万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
~年収約370万円 57,600円
住民税非課税者 35,400円

資料:厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ」をもとに作成

また、高額療養費制度には、さらに負担が軽減される仕組みが2つ設けられています。1つ目は、直近1年間に高額療養費の支給を受けている月が3回以上あると、4回目以降は別扱いになり、負担の上限額がさらに引き下げられる「多数回該当」という仕組みです。2つ目は、1人では一定額を超えない場合でも、同じ世帯の方と合算して一定額を超える場合には、「世帯合算」として計算し、その合算額が一定額を超えた場合、超えた分が高額療養費として還付される仕組みです。

申請手続き

高額療養費制度は基本的に申請しないと適用されませんので、手続きの仕方をみてみましょう。まず、医療機関の窓口で3割負担の治療費を支払い、負担額が一定額を超える場合は、健康保険組合や共済組合および市町村等、自分が加入している公的医療保険に支給申請書を提出し還付を受けます。公的医療保険によっては自動的に振り込まれるところもあります。

また、支給申請をしても還付されるまで数カ月程度かかることもあり、3割負担の治療費を支払うのが難しいケースがあります。そのようなとき、70歳未満の方が、「限度額適用認定証」を事前に申請し受け取って、医療機関の窓口で「限度額適用認定証」を保険証と併せて提示しておくと、支払いが自己負担限度額までで済みます。

今後の医療保険制度

日本は少子高齢化が進んでおり、現在の医療保険制度を維持できるかどうか不安があります。現に、医療費の自己負担は以前、2割や1割だった頃もありましたが、現在は3割負担に引き上げられましたし、高額療養費制度も少しずつ負担が増える方向で改正されています。このような現状を踏まえると、将来を見据えた自助努力が必要と考えられますので、医療保険への加入を検討されることをおすすめします。

※掲載されている情報は、最新の商品・法律・税制等とは異なる場合がありますのでご注意ください。

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