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傷病手当金とは?

掲載日:2019年10月2日

会社勤めの方が加入している健康保険には、「傷病手当金」という制度があります。

業務外の病気やケガで働けなくなり、給与等がもらえなかったり減額されたりしたときに、傷病手当金が健康保険より支給され、収入減を補うことができます。

会社勤めの方の健康保険には、中小企業等で働く従業員が加入する「協会けんぽ(全国健康保険協会)」と、大企業で働く従業員が加入する「健保組合」の2種類がありますが、今回は主に「協会けんぽ」の傷病手当金についてご紹介します。

傷病手当金が支給される条件

傷病手当金が受けられる条件 イメージ図

傷病手当金は、下記4つの条件をすべて満たしているときに支給されます。

図1 傷病手当金の支給条件

  1. (1)業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
  2. (2)療養のため仕事につくことができないこと
  3. (3)連続する3日間を含み4日以上仕事につけなかったこと
  4. (4)休業した期間について給与の支払いがないこと

※給与の支払いがある場合でも、傷病手当金の額よりも少なければ、差額が支給されます。

上記(3)について説明します。

業務外の事由による病気やケガにより、連続して3日間休み、4日目以降仕事につけなかった場合に、4日目から休んだ日に対して傷病手当金が支給されます。

最初の連続3日間の休みのことを「待期3日間」といい、その期間は傷病手当金の支給対象になりません。

この3日間には有給休暇、土日祝日等の公休日も含まれます。

図2 待期3日間の考え方

待期期間の考え方の図

傷病手当金が支給される期間はいつまで?

傷病手当金が支給される期間は、支給開始日から最長1年6カ月です。

1年6カ月間の途中で、一時的に出勤した期間があっても、その出勤日数も1年6カ月に含まれます。

支給開始後1年6カ月を超えて仕事に復帰できない場合でも、その後の支給はありません。

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支給される傷病手当金の金額はいくら?計算方法は?

支給される傷病手当金の金額はいくら?計算方法は? イメージ図

1日あたりの傷病手当金の支給額は、図3の式で計算できます。

図3 1日あたりの傷病手当金の支給額の計算式

「支給開始日の以前12カ月間の各標準報酬月額を平均した額」÷30日×(2/3)

また、図1でもお伝えしましたが、休んでいる間に給与の支払いがあっても、その金額が傷病手当金より少ない場合は、その差額が支給されます。

退職後の傷病手当金について

会社を退職した場合でも、一定の条件を満たせば傷病手当金の支給を受けることができます。

一定の条件とは、退職日の前日まで被保険者期間が1年以上継続してあり、退職日の前日に現に傷病手当金の支給を受けているか、支給を受ける条件を満たしている(図1の(1)(2)(3)の条件を満たしている)場合です。

傷病手当金の手続き・申請方法は?(健康保険傷病手当金支給申請書の作成方法)

傷病手当金の手続き・申請方法は? イメージ図

傷病手当金の申請方法は、協会けんぽと健保組合では異なる部分があります。

協会けんぽに加入している方の申請方法(申請書の様式や作成方法)は基本的に全国で変わりませんが、健保組合は企業単位や業界ごとに自主的に運営されているため、組合ごとにさまざまです。

今回は、協会けんぽに加入している方の傷病手当金の申請方法をお伝えします。

傷病手当金の申請は、健康保険傷病手当金支給申請書に必要事項を記入し、その他の添付書類と一緒に協会けんぽに提出することで行えます。

健康保険傷病手当金支給申請書は3つの部分に分かれており、「被保険者」「事業主」「療養担当者」がそれぞれ記入することになっています。

被保険者の欄には、氏名や住所、振込先の口座番号などの個人情報や、傷病名などの必要事項を記入します。

事業者の欄は、勤務状況や賃金の支給状況などを勤務先に記入してもらいます。

そして、療養担当者の欄は、傷病に関する詳細を療養担当者(医師など)に記入してもらいます。

完成した健康保険傷病手当金支給申請書の他に、ケガの場合は「負傷原因届」など、場合に応じた必要書類も添付して協会けんぽに提出すれば、手続きは完了となります。

なお、今回はあくまで協会けんぽでの傷病手当金の申請方法です。

健保組合に加入している方は、加入する健保組合での傷病手当金の申請方法を確認しておきましょう。

※掲載されている情報は、最新の商品・法律・税制等とは異なる場合がありますのでご注意ください。

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